新规上线，医保智能监控全面来袭！

新型监控系统将上线！

无死角监控时代来了

2023年9月1日，国家医保局官网发布了《对十四届全国人大一次会议第6291号建议的答复》，针对三位代表提出的“利用人工智能技术促进医保基金监管工作高质量发展”建议的回复，国家医保局提出了建立“医保智能监控全国一张网”的三大举措，这项针对人工智能技术在医保基金监管中的应用建议，将为医疗器械行业带来革命性变革。

第一是全面建立智能监控制度。

智能监控制加强对医保基金使用行为的实时动态跟踪，实现事前提醒、事中审核、事后监管全过程智能监控。

目前智能监管子系统已在全国 32 个省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团医保部门上线运行，覆盖全国 9成以上的统筹地区。

2022 年，全国各级医保部门通过智能监控拒付和追回医保资金38.5亿元。仅一个虚假住院的大数据模型，精准锁定的线索，就抓获了近500人，查处涉案金额近亿元。大数据监管的威力可见一斑。

第二是加快建立医保基金智能审核和监控知识库、规则库（以下简称“两库”）。

“知识库”包含了“医用耗材编码”在内的政策类、管理类、医疗类三类知识目录；“规则库”中则明确规定了“耗材超限定报销总额”、“医用耗材进销存异常”“医用耗材与医疗服务项目不符”“医用耗材与科室不符”等多个耗材监控维度。

作为医保智能监控子系统的底层构架，“两库”是智能审核和监控的工作核心，其质量直接关系到国家医保局即将落地的“医保智能监管子系统”的上线及应用。

第三是“医保智能监管子系统”的全面上线及使用。

国家医保局表示将研究出台《关于全面推进医疗保障基金智能审核和监控的通知》，推动智能监管子系统覆盖所有统筹地区，对全量医保结算数据开展全面智能审核，实现全国智能监控“一张网”。

“医保智能监管子系统”到底在医保监管中发挥着怎样的作用呢？

医保智能监管子系统是国家统一医保信息平台的重要组成部分，也是国家医保局进行医保基金监管的有利抓手。大到“费用清单、病案首页”，小到“螺钉、融合器”的使用，均能实现实时智能在线化监控！

国家医保局此次答复，意味着全国医保智能监控系统将要全面上线，开启全方位、无死角的全面监控时代！

彻查全国医院账本！

穿透式查账来袭

就在近日，国家医疗保障基金飞行检查贵州启动会在毕节市召开，这标志着2023年全国医疗保障基金飞行检查正式启动。

23年的国家医保飞检，覆盖定点医疗机构、定点零售药店、医保经办机构，医学影像检查、临床检查、康复三大重点领域，全国31省全覆盖，倒查21年-22年两年医保账本。

在这场全国铺开的医保飞检整治中，通过穿透式查账，对医院药品、耗材等医保基金使用实行地毯式检查，起到了绝对的震慑作用。

但常态化飞检，很难做到全国医保定点机构全面铺开，也无法进行实时智能监控。

医保智能监控子系统则弥补了这一弊端。举例来说，医保智能监控子系统，通过提取医院 HIS 系统住院病人信息、耗材采购信息、耗材结算信息以及医保后合数据，并对患者住院时间、医院手术量、手术类型、高值医用耗材使用量等等信息进行提取筛选，对医院科室及医生使用药品耗材等异常行为实时提醒。此外医保相关部门则可以据此结合相关投诉举报、常见违规问题行为进行全方位检查！

以往那些隐蔽的、难以被发现的问题，在大数据监控之下，都将无所遁形。

30个重点耗材，开启最严监管模式

医保智能监控子系统作为医保监控的大数据系统，那么会重点监控哪些耗材呢？

今年4月，《国家医保局 最高人民检察院 公安部 财政部 国家卫生健康委关于开展医保领域打击欺诈骗保专项整治工作的通知》中，30种医用耗材被直接点名。

通知明确：运用好现有的监测大数据，对 2022年医保结算费用排名靠前重点药品耗材的基金使用情况予以监测，对其他出现异常增长的药品、耗材等，也要予以重点关注，分析其中可能存在的欺诈骗保行为，并予以严厉打击。

此后，《2023年医保领域打击欺诈骗保专项整治工作方案》提出，聚焦整治重点：

一是聚焦骨科、血液净化、心血管内科、检查、检验、康复理疗等重点领域。对骨科、血液净化、心血管内科领域，结合国家医保局下发的骨科高值医用耗材、冠状动脉介入治疗、血液净化专项检查工作指南，开展打击欺诈骗保工作。

二是聚焦重点药品、耗材。运用好现有的监测大数据，对 2022 年医保结算费用排名靠前重点药品耗材的基金使用情况予以监测，对其他出现异常增长的药品、耗材等，也要予以重点关注，分析其中可能存在的欺诈骗保行为，并予以严厉打击。

这意味着即将上线的医保智能监管子系统”，也将全面开启对这30种、两大类医用耗材的全面监控！

随着大数据全方位、全流程、全环节智能监控，在多部门参与监督下，未来医保监管的死角将越来越小！